Fenomén bolesti         (9.časť)

 

Morfín

 

PRINCÍPY POUŽITIA MORFÍNU PRI NÁDOROVEJ BOLESTI

1. Preferuje sa perorálna aplikačná cesta morfínu. Ideálne je mať k dispozícii obe formy: rýchlo sa uvoľňujúcu (na titráciu dávky) a riadene uvoľňovanú (na udržiavaciu liečbu).
2. Najjednoduchším postupom pri titrácii dávky je používať dávky rýchlo sa uvoľňujúceho morfínu (Sevredol 10, 20 mg alebo magistraliter pripraveného vodného roztoku morfínu) v 4-hodinovom dávkovacom režime. Pri objavení sa náhlej tzv. „prelomovej“ bolesti použiť ako prídatné tie isté dávky (napr. aj každú hodinu). Celkovú dennú dávku je potrebné denne vyhodnocovať so zohľadnením počtu prídatných dávok.

Pozri tiež Prelomová bolesť

3. Ak sa bolesť objavuje konštantne pred aplikáciou nasledujúcej pravidelnej dávky, je potrebné pravidelnú dávku zvýšiť o 50 %. Vo všeobecnosti nie je potrebné aplikovať rýchlo sa uvoľňujúci morfín častejšie ako každé 4 hodiny.
4. U pacientov s akoukoľvek redukciou funkcie obličiek (vek nad 60 rokov a pri kreatiníne nad 200 mol/l) dochádza ku kumulácii M6G (morfín 6-glucoronid je analgetický metabolit), čím sa zvyšuje útlm dýchacieho centra, preto redukujeme dávky morfínu na polovicu, eventuálne predlžujeme dávkovací interval na 6-8 h.
5. Príklad predpisu magistraliter pripraveného vodného roztoku morfínu:

Rp/ Morphini chlorati 0,1-1,0 g (miligramata centum – mille)

Aquae destilatae ad 100 ml

M.f.sol.

S: 1 ml je 1-10 mg

6. Keď dosiahneme kontrolu bolesti, môžeme prejsť na ekvivalentné dávky riadene sa uvoľňujúceho morfínu (1:1), kde je dávkovací interval 12 h. Dávku vypočítame jednoduchým prepočtom: 4-hodinová dávka morfínu v mg x 3 = 12-hodinová dávka pomaly sa uvoľňujúceho morfínu.
7. Niekedy môže byť potrebná alebo preferovaná aplikácia pomaly sa uvoľňujúceho morfínu každých 8 h.
8. Ak pacienti nemôžu užívať lieky orálne, preferovanou alternatívnou aplikačnou cestou je rektálna a subkutánna.
9. Biodostupnosť a trvanie účinku morfínu po orálnej a rektálnej aplikácii je rovnaká (relatívny pomer 1:1).
10. Tabletky riadene sa uvoľňujúceho morfínu sa nesmú lámať, ani aplikovať rektálne alebo vaginálne.
11. Subkutánne možno morfín aplikovať ako bolus každé 4 h alebo kontinuálne – oral/subkutánny pomer je 2:1.
12. Neexistuje indikácia pre aplikáciu morfínu intramuskulárne, subkutánna aplikácia je jednoduchšia a menej bolestivá.
13. Subkutánna aplikácia môže byť problematická u pacientov s anasarkou, pri objavení sa erytému a sterilných abscesov v súvislosti s aplikáciou, pri poruchách koagulácie a zníženej periférnej cirkulácii. U týchto pacientov je výhodnejšia intravenózna aplikácia.
14. Oral/intravenózny pomer morfínu je 3:1. Intravenózna aplikácia je účinná, nevýhodou je rýchlejší nástup tolerancie (pri kontinuálnom aj pri bolusovom dávkovaní), preto je pre pacientov s chronickou bolesťou menej vhodná.
15. Vyššie uvedeným postupom možno dosiahnuť kontrolu nádorovej bolesti u 80 % pacientov. U zostávajúcich 20 % sa odporúčajú iné, hlavne anestetické postupy liečby bolesti, vrátane spinálnej (epidurálnej) aplikácie opioidov samotných alebo v kombinácii s lokálnymi anestetikami a ďalšími liekmi.
16. Epidurálna a spinálna aplikácia morfínu nepredstavuje kvalitatívne odlišnú analgéziu, nie je to analgézia určená pre najsilnejšiu bolesť, ako sa všeobecne myslí. Má špecifické indikácie, je určená pre tie typy morfín-senzitívnej bolesti, kde pacienti netolerujú vedľajšie účinky inou cestou aplikovaných opioidov. Aj tu sa vyvíja tolerancia, na rozdiel od iných aplikačných ciest, pri tejto aplikácii má morfín stropný efekt. Pri potrebe zvyšovania epidurálnej dávky morfínu nad 40 mg/24 h, vzniká hyperalgézia a analgetický účinok už zvyšovaním dávky nenarastá.
17. Pri výbere aplikačnej cesty platí zásada, že preferovaná je posledná najmenej agresívna cesta.
18. Aplikácia morfínu bukálne, sublinguálne alebo nebulizáciou v súčasnosti nemá klinickú výhodu pred konvenčnými cestami.
19. Sublinguálna alebo transdermálna aplikácia iných opioidov môže byť alternatívou subkutánnej aplikácie.

Fentanyl (Fentanyl inj, Durogesic náplaste 25, 50, 75, 100 g). V parenterálnej forme sa využíva na liečbu akútnej bolesti, pri i.v. aplikácii je 75-100 x potentnejší než morfín.

Transdermálny fentanyl je pri chronickej nádorovej bolesti alternatívou morfínu, je určený pre pacientov, ktorí nemôžu prijímať p.o. ako alternatíva s.c. aplikácie. Terapeutická hladina v krvi sa pri transdermálnej aplikácii dosiahne za 8-12 h, po odstránení náplaste terapeutická hladina poklesne na 50 % za 17+2,3 h, na akútnu titráciu je nevhodný a preto nie je indikovaný u akútnej a pooperačnej bolesti. Indikáciou je chronická nádorová bolesť, po vytitrovaní potrebnej dávky morfínom.

Za jeho výhody považujeme výbornú compliance (u pacientov, ktorí zabúdajú brať orálnu medikáciu), je alternatívou pri neznášanlivosti morfínu, transdermálna aplikácia je menej agresívna ako subkutánna. Určitou nevýhodou je oddialenie nástupu a úplnosti účinku, obtiažnosť titrácie dávky (ohraničené veľkosťou náplaste, až 72-hodinový interval zmeny dávky, veľmi široké rozpätie konverznej schémy, potreba extra dávok morfínu, zvýšená absorbcia pri dermatitíde, zvýšenej teplote a lokálnom teple) a vysoká cena.

Dávkovanie je podľa konverznej schémy uvádzanej firmou, neodporúča sa prekročenie dávky 300 g na 72 h. ⁵⁾

Pozri tiež Starostlivosť o onkologického pacienta, Onkologický pacient a bolesť

⁵⁾ Marian Bernadič – Diagnostika a liečba bolesti

 

anasarka – nahromadenie tkaninového moku v podkožnom spojive, vodnateľnosť

erytém – červené sfarbenie pokožky spôsobené zápalom, rozšírením ciev

subkutánna aplikácia – podkožná (injekciou)

bolus – jednorazová dávka lieku podaná behom krátkej doby do žily

epidurálna aplikácia – aplikácia ihlou cez kožu do epidurálného priestoru v chrbticovom kanáli

bukálna aplikácia – aplikácia na sliznicu ústnej dutiny

nebulizácia – premena kvapalného skupenstva na plynné, inhalácia rozprašovaním

compliance – súlad s pravidlami