Môj život s myopatiou (8.časť)

 

Hlboko do vrecka

   Na odporučenie MUDr. Daňa som sa znova objednal na funkčné vyšetrenie ciev dolných končatín k MUDr. Horákovi. Doktor Horák vykonával ultrasonografické vyšetrenie na dvoch pracoviskách. Jedno pracovisko má v mieste bydliska, v dedinke Lednické Rovne, druhé pracovisko, v ktorom ordinuje jeden krát do týždňa, je v poliklinike blízkeho okresného mesta Ilava. V mieste prvom sú kratšie čakacie lehoty – niekoľko týždňov, v mieste druhom sú čakacie lehoty niekoľko mesiacov. Preto som sa telefonicky objednal do Lednických Rovní. V určený deň som sa dostavil k lekárovi, ale čakalo ma prekvapenie. Keď som sa dostal na rad, sestra mi oznámila, že pán doktor nemá zmluvu so Všeobecnou zdravotnou poisťovňou, a treba zaplatiť v hotovosti 15,-€. Od roku 2008 som bol prakticky bez práce, úspory sa míňali, môj zdravotný stav sa nezlepšoval, práve naopak, a vyhliadky na získanie zamestnania boli v takejto situácii mizivé. Tak vravím sestre, že peniaze nemám. Sestra:„To nevadí, prídete, keď budete mať peniaze“.

„Ale ja nemám, ani nebudem mať peniaze…pretože som na sociálnych dávkach“.

„Tak je nám ľúto, ale vyšetriť vás nemôžeme.“

Tak som sa zas pobral domov. A objednal sa k inému odborníkovi na cievy, internistovi MUDr. Sitárovi.

   Čakacia lehota bola niekoľko mesiacov, takže až 30.9.2012 som mal výsledky:

Morfologické atheroskl. zmeny prevažne steny bez významnejšej ingerencie do lumena typu mediocalcinozy.

Prietok vo vyšetrovaných tepnách z povodia AFC-AFS AP-TT-ATP-ATA AF ADP je vysokoodporový bez akcelerácie kódovaného signálu v rýchlosti. Odobraté vzorky spektra sú trojfázovo modulované s alteráciou na konci ATP a v tepnách ADP, kde je rozšírenie spektra a náznak redukcie spätného toku. Redukcia prietoku podľa odobratých vzoriek aj z ADP je hemodynamicky nevýznamná len do 5% a turbulentný charakter prietoku v povodí ADP je hemodynamicky stále nezávažný. Týka sa len rozšírenia spektra, nie sú obrátené toky v systole.

Záver: Sklerotizácia steny tepien miestami je kontinuálnejšia so znížením elasticity steny tepien typu mediocalcinozy. Hemodynamika je vysokoodporová, ale laminárna, pod ADF v koncových tepnách s hemodynamicky nevýznamnou redukciou prietoku.

Diag: 70.

   Takže cievy neboli príčinou takých úporných bolestí v ľavej nohe. Na takýto záver ostatne čakal aj MUDr. Daňo, aby ma presvedčil, že za všetko mohla žila saféna magna a po jej odstránení je môj cievny systém v poriadku; inými slovami, že operácia bola úspešná a on urobil všetko tak, ako urobiť mal.

Pooperačné bolesti

Žila saféna magna bola síce preč, ale bolesti boli omnoho väčšie, ako pred operáciou. Nedávalo to žiadnu logiku, a moje presvedčenie, že operáciou bol poškodený nerv nervus safenus, narastalo. Až sa mi dostala do rúk publikácia Chirurgické aspekty chronickej venóznej insuficiencie dolných končatín (Július Mazuch a kolektív, Osveta 2006). Vďaka tejto knihe sa mi opäť zas o niečo rozšíril môj laický obzor z oblasti medicíny.

   Kniha je vysoko odborná a venuje sa problematike varixov (kŕčových žíl). Obsahuje kapitoly o anatómii žilového systému dolných končatín (DK); patofyziológii žilového systému DK; chronickej venóznej insuficiencii (CHVI) DK; diagnostike CHVI; komplikácii varixov DK; chirurgickej liečbe CHVI a varixov. A práve v poslednej kapitole, pojednávajúcej o chirurgických zákrokoch, som našiel to, čo som intuitívne tušil.

Najbežnejším a pravdepodobne aj najlacnejším spôsobom odstránenia povrchovej žily DK je tzv. stripping pomocou stripera, čo je v podstate drôt (flexibilný alebo polotuhý) opatrený vodiacou olivkou a kalichom s rôznym priemerom (6 – 10 mm). Kalich stripera je po obvode zaostrený, čo umožní lepšiu perisafenóznu disekciu a prerušenie kolaterál. Princíp strippingu spočíva v tom, že striper sa vsunie do operovanej žily cez operačnú ranu (v mieste nad členkom alebo blízko rozkroku) buď po celej jej dĺžke (od členku po rozkrok, alebo v opačnom smere), pričom na jej jednom konci sa zachytí kalich stripera a žila sa z tela vytiahne (dá sa povedať, že násilím vytrhne); alebo sa žila vytiahne po častiach. V prípade žily saféna magna môže byť žila rozdelená napr. na dva úseky (členok-koleno, koleno-rozkrok). Pred týmto zákrokom treba všetky žily, ktoré zásobujú a ústia do operovanej žily prerušiť a podviazať. Úspech celého zákroku samozrejme závisí na skúsenostiach operatéra.

   Striper musíme zavádzať jemne a opatrne, aby sme neurobili „fosse route“. Ak narazíme na odpor, prekážku nesmieme prekonávať silou, lebo žilu by sme mohli perforovať a vodiaca olivka stripera by sa ocitla v podkoží, kde by sa začal tvoriť hematóm. Spôsob zavádzania stripera závisí od citu a skúseností chirurga – erudovaný a skúsený chirurg uskutoční sondáž zväčša bez osobitných problémov. Ak pri ascenzii stripera cítime odpor, treba striper mierne povytiahnuť, otočiť okolo pozdĺžnej osi a opäť zaviesť. Sonda obvykle prekĺzne vyššie a dá sa vytiahnuť cez vypreparovaný úsek safény v ingvinálnej oblasti…Striper ponecháme zavedený v žile až do poslednej fázy operácie, keď vykonáme stripping. Výhodou tohto postupu je, že sonda nám pomáha pri orientácii, ukazuje priebeh safény a pomáha pri lokalizácii prítokov ústiacich do safény. Okrem toho ponechaním stripera v žile sa na minimum znižuje tvorba pooperačného hematómu, pretože stripping uskutočňujeme tesne pred skončením operácie. Vystripovaná saphena magna zostane na striperi ako navlečená pančucha. Dôležité je vybrať striper správnej veľkosti, aby sa žila neevertovala cez jeho kalich…

…V distálnej časti predkolenia má VSM úzky vzťah k n.saphenus a pri strippingu môže dôjsť k jeho poškodeniu. N.saphenus je hrubý 1-2 mm, v dolnej tretine predkolenia ide pozdĺž VSM a senzitívne inervuje dolnú časť predkolenia a oblasť mediálneho členka. Variácie VSM a topografický vzťah n.saphenus a VSM opísala Veverková vo svojej kapitole. Poškodenie n.saphenus môže vzniknúť už pri nešetrnej preparácii nad mediálnym členkom a pri totálnom strippingu VSM. Klinicky sa to prejaví v pooperačnom období ako dyzestézia, hypestézia alebo až anestézia v príslušnej zóne inervačnej oblasti. Herman a kol. zistili neurologické poruchy u 7% pacientov po totálnom strippingu VSM. Léziám n.saphenus možno niekedy zabrániť dôkladným vyvpreparovaním VSM a oddelením od n.saphenus. Okrem toho je to limitovaný stripping VSM, ktorý necháva periférny nepostihnutý úsek VSM in situ.⁷⁾

 

⁷⁾ Július Mazuch a kolektív – Chirurgické aspekty chronickej venóznej insuficiencie dolných končatín, Osveta 2006

 

VSM – vena saphena magna

VSP – vena saphena parva

varixy – vakovito rozšírené žily, kŕčové žily

chronická venózna insuficiencia – chronická žilová nedostatočnosť, slabosť, zlyhanie

perisafenózna disekcia – vypreparovanie tkanív okolo safény

kolaterála – pobočná cieva, cieva spojujúca vedľajšie vetvy

fosse route– priechod lekárskeho nástroja mimo priestor, do ktorého je zavádzaný

hematóm – krvný výron

ingvinálna časť – oblasť slabín

distálna časť – vzdialenejšia časť (od určitého miesta)

proximálna časť – bližšia časť (k určitému miestu)

mediálna časť – smerujúce k stredu, vnútorná časť

tibia – holenná kosť (píšťala)

tibiálna časť – časť na strane holennej kosti

parestézia – porucha citlivosti prejavujúca sa pocitom odlišným od kvality podnetu (napr. dotyk pociťovaný ako pálenie)

dyzestézia – porucha citlivosti

hypestézia – znížená citlivosť

anestézia – miestne znecitlivenie