blogovisko

príspevky autorov: ROOT, eRZet, Opossum, Citizen a NEDAJME SA OPIŤ SUCHÝM ROŽKOM umiestnené do BLOGOVISKA

Môj život s myopatiou (11.časť)

 

Pooperačné bolesti (pokračovanie)

   Jedním z možných nežádoucích důsledků strippingu vena saphena magna je poranění nervus saphenus. Následná subjektivní i objektivní ztráta senzitivního vnímání je nepříjemná. Incidence této komplikace může dosahovat hodnoty až 58%.

   Nervus saphenus je nejdelší kožní čistě senzitivní větev nervus femoralis. Ve femorálním trojúhelníku leží laterálně od stehenní tepny. V canalis adductorius kříží vpředu tepnu, aby se dostal na mediální stranu stehna. Proráží hlubokou fascii mezi m.gracilics a m.sartorius a v úrovni kolenního kloubu přichází do podkoží. Zde nerv leží většinou v blízkosti pod VSM a začíná se postupně oddělovat od žíly, která je uložena v podkožním tuku. Na mediálním okraji tibie je průběh společný s vena saphena magna. Jedna větev inervuje kůži mediální strany chodidla, jiná sleduje vena saphena magna a inervuje kůži nohy vzadu a mediálně. Porušení kožní citlivosti v oblasti inervace nervus saphenus je dobře známou komplikací po strippingu VSM. Ztráta citlivosti může být dočasná nebo trvalá, v závislosti na stupni poškození nervu. Lézie je důsledkem intimního vztahu nervus saphenus a vena saphena magna, a to nejen v oblasti kotníku. Výpadek senzitivity je přisuzován nechtěnému vytržení větve nervu, která se octne v blízkosti konce intraluminálního striperu. (viac…)

Môj život s myopatiou (10.časť)

 

Pooperačné bolesti (pokračovanie)

Celú problematiku podrobne opisuje MUDr. Veverková:

   Záměrem chirurgické léčby městků dolních končetin je odstranění všech inkompetentních žil. Komplikace při operaci varixů dolních končetin jsou velmi zřídkavé. Velmi nepříjemnou, i když ne závažnou komplikací je pro pacienta poranění nervus saphenus při kompletním strippingu vena saphena magna. (pozn: Za závažnú komplikáciu sa považuje taká, ktorá by ohrozila život pacienta, alebo v budúcnosti znamenala obmedzenie funkčnosti končatiny alebo zapríčinila by závažnejšie komplikácie, akými sú tromboflebitída, flebotrombóza a pľúcna embólia. Pooperačné bolesti sú síce veľmi nepríjemné, ale nespôsobujú zníženie funkčnosti DK, aj keď dalo by sa diskutovať o tom, či každodenné neurologické bolesti znižujú funkčnosť orgánu, a akým spôsobom. Viac o tom v inej časti. ). O vhodnosti či nevhodnosti strippingu v.saphena magna a parva se stále diskutuje. V každém případě představuje velmi účinnou a celosvětově široce používanou metodu léčby. (viac…)

Môj život s myopatiou (9.časť)

 

Pooperačné bolesti (pokračovanie)

   Autor ďalej upozorňuje na najčastejšie chyby, ktoré sa môžu vyskytnúť pri strippingu a popisuje techniky, ktorými sa dá znížiť poškodenie n.saphenus na minimum: sú to invaginačnýstripping navrhnutý v roku 1963 Van der Strichtom a perforačný invaginačnýstripping navrhnutý v roku 1993 Oeschom.

Ďalej poukazuje na výskyt recidív varixov (znovu vytváranie kŕčových žíl po operácii) práve výskytom chýb pri operácii:

…Tieto chyby patria medzi najčastejšie príčiny včasných recidív varixov, ktoré sú v podstate zvyčajne technickými nedostatkami prvotnej operácie pre esenciálne varixy DK. (viac…)

Ako ďalej ?         (3.časť)

 

Jako další potenciálně traumatogenní situací je pak sdělování informací. Přístup, kdy se pacientovi nebo jeho rodině necitlivě sděluje „holá pravda“, někdy na chodbě nemocnice nebo mezi dveřmi vyšetřovny, je hrubě necitlivý a může zúčastněné traumatizovat. Často k tomu dochází také proto, že se lékař prostě chce vyhnout silně emočně nabité situaci. Podle Héberta může mít špatně zvládnuté informování pro pacienta devastující následky, a to i v případech, kdy jsou podány informace pravdivé. Zejména tehdy, pokud informování „probíhá příliš ve spěchu, ve špatném načasování a nevhodném prostoru, bez ohledu na pacientův stav a jeho skutečné potřeby a obavy.“ (viac…)

Ako ďalej ?         (2.časť)

 

Nezpracovaná psychická krize může být zdrojem budoucího rozvoje posttraumatické stresové poruchy. Psychotrauma však může být způsobeno také samotným způsobem léčby pacienta. Iatrogenní traumatizace pacienta během jeho léčby je velkým etickým problémem, který však dosud zůstává jaksi v pozadí etických úvah, i když podle Honzáka (1997) Mezinárodní společnost pro prevenci iatrogenních komplikací dnes prosazuje širší pojetí pojmu poškozování pacientů. Do něho zahrnuje například důsledky komplikací v celém zdravotnickém systému na pacienta, ale také špatnou komunikaci s pacientem. Tento problém je však nesnadné uchopit z několika důvodů. Jednou z hlavních příčin je samotná definice psychotraumatu. Psychotrauma má velmi mnoho projevů a často překračuje diagnostický rámec posttraumatické stresové poruchy. Podle Y.Lucké a L.Kobrleho k traumatu dochází v případě existence takového vnějšího stimulu, který evokuje extrémní horor a šok, zahrnuje bezprostřední prožití ohrožení života nebo tělesné a/nebo psychické integrity, přináší pocity bezmoci, nemožnosti uniknout, nesrozumitelnosti. Reakce organismu je důležitější než stimul, který ji způsobuje, tedy podobně jako u psychické krize záleží na naší interpretaci, pokud vnímáme stimul oproti ostatním jako traumatogenní. Faktory, které dále ovlivňují trauma, jsou délka, intenzita a frekvence traumatické události (některá traumata tudíž nevznikají po doslova hororových zážitcích, ale po opakujících se zážitcích s o něco slabší intenzitou), dále jednotlivec, tj. jeho osobnost a životní kontext, traumatické zkušenosti z minulosti, naučené dovednosti zvládání traumatogenních situací, dostupné vnitřní a vnější zdroje a sebedůvěra. (viac…)

Ako ďalej ?         (1.časť)

 

V prvej, úvodnej časti som napísal, že bude ešte horšie. A v tejto časti  si ukážeme, že bude horšie v každom ohľade.

   Zdravotníctvo, ako každý rezort, je závislé na viacerých zdrojoch a späté rôznymi väzbami s inými rezortmi a oblasťami. Jeho chod závisí v prvom rade od dobre fungujúcej ekonomiky, vedy, školstva, sociálnej oblasti a rozumnej legislatívy. Všetky spomínané zložky, ovplyvňujúce sa navzájom, musia mať víziu do budúcnosti, ako samy o sebe, tak aj vo vzájomných súvislostiach, ako celok. Že každá z týchto zložiek na Slovensku víziu postráda, je faktom a súčasne výsledkom „práce“ jednotlivých ministrov. (viac…)

Môj život s myopatiou (8.časť)

 

Hlboko do vrecka

   Na odporučenie MUDr. Daňa som sa znova objednal na funkčné vyšetrenie ciev dolných končatín k MUDr. Horákovi. Doktor Horák vykonával ultrasonografické vyšetrenie na dvoch pracoviskách. Jedno pracovisko má v mieste bydliska, v dedinke Lednické Rovne, druhé pracovisko, v ktorom ordinuje jeden krát do týždňa, je v poliklinike blízkeho okresného mesta Ilava. V mieste prvom sú kratšie čakacie lehoty – niekoľko týždňov, v mieste druhom sú čakacie lehoty niekoľko mesiacov. Preto som sa telefonicky objednal do Lednických Rovní. V určený deň som sa dostavil k lekárovi, ale čakalo ma prekvapenie. Keď som sa dostal na rad, sestra mi oznámila, že pán doktor nemá zmluvu so Všeobecnou zdravotnou poisťovňou, a treba zaplatiť v hotovosti 15,-€. Od roku 2008 som bol prakticky bez práce, úspory sa míňali, môj zdravotný stav sa nezlepšoval, práve naopak, a vyhliadky na získanie zamestnania boli v takejto situácii mizivé. Tak vravím sestre, že peniaze nemám. Sestra:„To nevadí, prídete, keď budete mať peniaze“. (viac…)

Fenomén bolesti         (10.časť)

 

Invazívne postupy

INVAZÍVNE POSTUPY V LIEČBE BOLESTI  

Invazívne postupy liečby bolesti sa využívajú pri nedostatočnom účinku medikamentóznej liečby, alebo v niektorých špecifických indikáciách. Ide o postupy anestetické (reverzibilné, okrem neurolytických blokov) a neurochirurgické – ablačné (ireverzibilné). Tieto postupy sú finančne nákladnejšie, spojené s vyšším výskytom nežiadúcich účinkov (infekcia, neurologické poškodenie), môže ich robiť len špecialista (anesteziológ, neurochirurg) a vyžadujú starostlivé monitorovanie vedľajších účinkov. (viac…)

Fenomén bolesti         (9.časť)

 

Morfín

 

PRINCÍPY POUŽITIA MORFÍNU PRI NÁDOROVEJ BOLESTI

  1. Preferuje sa perorálna aplikačná cesta morfínu. Ideálne je mať k dispozícii obe formy: rýchlo sa uvoľňujúcu (na titráciu dávky) a riadene uvoľňovanú (na udržiavaciu liečbu).
  2. Najjednoduchším postupom pri titrácii dávky je používať dávky rýchlo sa uvoľňujúceho morfínu (Sevredol 10, 20 mg alebo magistraliter pripraveného vodného roztoku morfínu) v 4-hodinovom dávkovacom režime. Pri objavení sa náhlej tzv. „prelomovej“ bolesti použiť ako prídatné tie isté dávky (napr. aj každú hodinu). Celkovú dennú dávku je potrebné denne vyhodnocovať so zohľadnením počtu prídatných dávok.

(viac…)

Fenomén bolesti         (8.časť)

 

Nádorová bolesť

 

   NÁDOROVÁ BOLESŤ A MOŽNOSTI JEJ TÍŠENIA

PRÍČINA BOLESTI

65-85 % pacientov s pokročilým nádorovým ochorením má bolesť priamo vyvolanú nádorom a jeho metastázami. 15-25 % bolestí je následkom operácie, chemoterapie či rádioterapie. 3-10 % bolestí je bez vzťahu k rakovine a jej liečbe. 80 % pacientov má viac ako jednu bolesť, 34 % pacientov má viac ako štyri druhy bolesti rozličnej lokalizácie. Primárne tumory prsníka a prostaty, ktoré bežne metastazujú do kostí, majú až 60-80 % incidenciu bolesti. Kým pri solídnych tumoroch má bolesť menej ako 15 % pacientov, v terminálnom štádiu pri diseminácii tumoru uvádza bolesť vyžadujúcu liečbu viac ako 80 % pacientov. (viac…)

Môj život s myopatiou (7.časť)

 

Tak prečo to stále bolí?

Vráťme sa na chvíľu k operovanej nohe. K pánovi chirurgovi-operatérovi som sa snažil dostať niekoľko krát v priebehu novembra 2011. Ambulanciu nemá v mieste môjho bydliska, takže som musel navštíviť neďaleké menšie mestečko Nemšová. Lenže práve v tom čase prebiehal štrajk lekárov, zameraný na zvýšenie platov lekárov a zdravotných sestier zamestnaných v štátnych zdravotníckych zariadeniach. Tri krát som našiel na dverách ambulancie iba oznámenie, že čerpá dovolenku, ale nenapísal, od kedy do kedy. Takže bolo treba skúšať, či dajme tomu o týždeň nebude náhodou ordinovať. Neordinoval. Opäť dovolenka. A ešte raz. Nuž, každý lekár riešil štrajk po svojom. K MUDr. Daňovi som sa dostal asi niekedy vo februári 2012, správu o tom v zdravotnom zázname nemám, pretože pán chirurg ma odmietol vyšetriť, s vysvetlením, že môžem ísť aj k inému chirurgovi v mieste bydliska, alebo navštíviť ho v okresnej nemocnici, v ktorej pracoval. A mal pre mňa ešte jednu možnosť – zaplatiť si ošetrenie na mieste priamou platbou. Po úspešnom štrajku lekárom opäť o niečo stúpli sebavedomie a arogancia. (viac…)

Môj život s myopatiou (6.časť)

 

Na základe devastujúcich desaťročných bolestí a lekárskeho nálezu som sa rozhodol nestrácať čas, a vyplnil žiadosť o pridelenie invalidného dôchodku. Nemal som najmenšie tušenie, aká mašinéria ma, po predchádzajúcej, zvanej „zdravotníctvo“, tentoraz zomelie. Tá bola bezvýhradne štátnou inštitúciou a ukázala mi v plnej miere, aký som bol celý čas naivný.

   Po desiatich stratených rokoch, nezáujme lekárov, ich laxnom prístupe a diletantskej práci som si myslel, že konečne niekto vypočuje môj hlas. Niekto, kto uzná, koľko som si vytrpel, a nastolí adekvátne riešenie. Môj omyl nemohol byť fatálnejší.

(viac…)

Fenomén bolesti         (7.časť)

 

Adjuvantné lieky

 ADJUVANTNÉ LIEKY

Tvoria početnú skupinu liekov, ktoré zvyšujú účinnosť primárnych analgetík, liečia sprevádzajúce symptómy, ktoré zvyšujú bolesť, prejavujú svoju vlastnú nezávislú analgetickú aktivitu u špecifických typov bolesti, ale tiež zmenšujú nežiaduce účinky analgetík. Používajú sa na každom stupni analgetického rebríka. (viac…)

Fenomén bolesti         (6.časť)

 

Opioidné analgetiká

 

INTERAKCIE OPIOIDOV

  1. Morfín možno bezpečne predpisovať s ostatnými liekmi, s výnimkou inhibítorov MAO, kde sa môže vyvinúť hypertenzná kríza alebo mentálna excitácia.
  2. Nelogická je kombinácia so slabými a silnými morfínovými agonistami. Bromptonská mixtúra a etylmorfínové tabletky, ktoré sa u nás ešte stále používajú v nemocniciach i ambulanciách praktických lekárov, sú v súčasnosti považované za obsolentné. Obsahujú fixné dávky fenotiazínu, kokaínu, alkoholu či dokonca kodeínu. Pri zvyšovaní dávky potom fenotiazín vyvoláva nadmernú sedáciu, kokaín hlavne u starších vyvoláva halucinácie. Kodeín je v kombinácii s morfínom úplne neopodstatnený a len zvyšuje obstipáciu. Alkohol niektorí pacienti vôbec netolerujú a u pacientov s malignómami ústnej dutiny má dokonca škodlivé lokálne účinky.

(viac…)

Fenomén bolesti         (5.časť)

 

Opioidné analgetiká

 

OPIOIDNÉ ANALGETIKÁ

Opioidy predstavujú najväčšiu skupinu primárnych analgetík používaných na kontrolu strednej, silnej až veľmi silnej bolesti – pre ich účinnosť, jednoduchú titráciu a výborný risk/benefit pomer. Analgézia je dôsledkom väzby so špecifickými opioidnými receptormi v CNS a na periférii. Aktivácia receptorov v periakveduktálnej šedej hmote, mieche a v spinálnej mieche robí analgéziu, aktivácia receptorov v ostatných úrovniach CNS a na periférii robí eufóriu, respiračnú depresiu, sedáciu, obstipáciu, nauzeu a retenciu moču. (viac…)

Môj život s myopatiou (5.časť)

Po desiatich rokoch konečne diagnóza!

   Nejako intuitívne som cítil, že môj zdravotný problém patrí do oblasti neurológie. Rozhodol som sa však, že k neurológovi MUDr. Ježíkovi už nepôjdem. Objednal som sa k neurologičke MUDr. Perichtovej, hoci mala dlhé čakacie lehoty. Začiatkom marca 2011, teda takmer desať rokov po prvých symptómoch choroby, som sa konečne dočkal. Na konci marca vykonala ihlové EMG vyšetrenie, ktoré potvrdilo to, čo už dávno viselo vo vzduchu: (viac…)

Fenomén bolesti         (4.časť)

 

V ďalších častiach budú popísané tri stupne analgetík, ktoré sa používajú v našom zdravotníctve (vybrané zo skrípt  Algeziologické minimum od Mariána Bernadiča). Dozviete sa v nich o rozdelení analgetík do troch stupňov, o ich analgetických, ako aj vedľajších účinkoch; taktiež o vhodnosti ich použitia na určité skupiny diagnóz. Nasledujúce časti vám môžu pomôcť zorientovať sa pri „kontrole“ vhodnosti liekov predpísaných vašim lekárom, poprípade lepšie porozumieť bolesti ako takej a účinnejšie s ňou bojovať. (viac…)

Fenomén bolesti         (3.časť)

 

Druhy bolestí

Ale vráťme sa späť k chronickej bolesti. Keďže každá bolesť znamená pre živý organizmus nervový a psychický stres, pri dlhodobom pôsobení bolesti na človeka začnú v jeho organizme prebiehať nezvratné negatívne zmeny. Čím dlhšie bolesti trvajú, tým sa zmeny viac upevňujú a posilňujú. Práve preto liečba chronických bolestí je diametrálne odlišná od liečby akútnej bolesti. Naozaj sa oplatí prečítať si Algeziologické minimum (Skriptum pre voliteľný predmet Diagnostika a liečba bolesti) od Mariána Bernadiča. Hoci pre laika budú kapitoly pojednávajúce o chemických a elektrických dejoch v nervových vláknach, o pôsobení bolestivých vnemov na CNS, o neurotransmiteroch atď. príliš odborné, veľa sa čitateľ dozvie najmä z kapitol, ktoré sa zaoberajú liečením bolesti v klinickej praxi. Tiež za zmienku stojí, že Výbor European Federation of International Association for Study of Pain navrhol a prijal zmeny, podľa ktorých je potrebné začať povinnú výučbu tohto predmetu pod názvom „Pain Medicine“ na jednotlivých lekárskych fakultách v Európe v rozsahu najmenej 20 hodín. Skriptá neuvádzajú, v ktorom roku padol tento návrh. Študijné osnovy sú na str.45-47 a z praxe to vyzerá tak, že poskytnuté poznatky o liečení bolesti nie sú medzi lekármi natoľko známe, ako by sa žiadalo, hlavne čo sa týka liečby chronickej bolesti. (viac…)

Fenomén bolesti         (2.časť)

 

Jak jsem již uvedl, s mírnou chronickou bolestí se dá žít. Já, jako řada dalších obětí artritidy, s ní už žiji pěkně dlouho, nechci tím ovšem říct, že bolesti způsobené artritidou jsou vždy jen mírné, mohou být středně silné, občas i prudké a občas mohou vést k následným stavům, kdy je bolest nesnesitelná. S výjimkou mírné fáze však platí, že čím déle bolest přetrvává, tím je horší. Lidé si na ni nepřivyknou. Pouhé pomyšlení, že by měli, zavání sadismem. (viac…)

Môj život s myopatiou (4.časť)

  

Začal sa predo mnou otvárať nový, doposiaľ neznámy svet medicíny, biochémie, diagnostických metód a netušených diagnóz.

   Začiatkom júna 2008 sa mi podarilo zamestnať v Technických službách ako asistent-majster. Trpel som bolesťami, ale držal ako kôň. Bolesti a únava boli natoľko vyčerpávajúce, a moja psychika taká oslabená, pretože som stále nevedel, čo so mnou vlastne je, že som nástojil na tom, aby mi bola vykonaná biopsia svalu  a histológia, za účelom potvrdenia alebo vylúčenia polymyozitídy. Nedokázal som už čakať ani o deň viac, a reumatológ keď videl, v akom psychickom stave som, vybavil v ten istý deň chirurgické odobratie vzorky svalu na dvoch miestach dolnej končatiny; 1x na ľavom predkolení a 1x na ľavom zadnom stehne. Reumatológ sa vyslovil, že budem určite rád, ak sa diagnóza nepotvrdí. No ja som odvetil, že budem radšej, keď sa potvrdí, pretože chodiť po vyšetreniach sedem rokov a bez výsledku, je pre mňa zúfalé. Ale výsledky boli opäť negatívne: podkožné tukové väzivo a zachytené vlákna kostrovej svaloviny bez zápalových alebo degeneratívnych zmien. Bol som znova na začiatku. A môj psychický stav sa ešte zhoršil. (viac…)