Fenomén bolesti (8.časť)
Nádorová bolesť
NÁDOROVÁ BOLESŤ A MOŽNOSTI JEJ TÍŠENIA
PRÍČINA BOLESTI
65-85 % pacientov s pokročilým nádorovým ochorením má bolesť priamo vyvolanú nádorom a jeho metastázami. 15-25 % bolestí je následkom operácie, chemoterapie či rádioterapie. 3-10 % bolestí je bez vzťahu k rakovine a jej liečbe. 80 % pacientov má viac ako jednu bolesť, 34 % pacientov má viac ako štyri druhy bolesti rozličnej lokalizácie. Primárne tumory prsníka a prostaty, ktoré bežne metastazujú do kostí, majú až 60-80 % incidenciu bolesti. Kým pri solídnych tumoroch má bolesť menej ako 15 % pacientov, v terminálnom štádiu pri diseminácii tumoru uvádza bolesť vyžadujúcu liečbu viac ako 80 % pacientov.
LIEČBA NÁDOROVEJ BOLESTI
Základom farmakologickej liečby je známy vzostupný 3-stupňový analgetický rebrík, ktorým dokážeme kontrolovať bolesť u 80-90 % pacientov. Zohľadňuje päť základných princípov aplikácie analgetík u nádorovej bolesti.
NEOPIOIDNÉ ANALGETIKÁ
- Sú určené pre bolesť miernej až strednej intenzity každej etiológie. Pri kostných metastázach sú liekom prvej voľby. Majú synergický účinok s centrálnym účinkom opioidov, t.j. opioidy šetriaci účinok, preto je ich vzájomná kombinácia výhodná.
- Paracetamol je analgetikom prvej voľby z tejto skupiny. Výhodou je, že neovplyvňuje syntézu prostaglandínov teda ani funkciu trombocytov, nemá signifikantné renálne ani gastrointestinálne toxické účinky. Nesteroidné protizápalové lieky sa využívajú predovšetkým pri kontrole zápalovej bolesti, aj ako koanalgetiká. K ich periférnemu analgetickému účinku sa v poslednom čase pridružil aj centrálny analgetický účinok na úrovni spinálnej a supraspinálnej. Limitujúcim faktorom je nízky analgetický potenciál a významné nežiaduce účinky, hlavne nefrotoxicita, hepatotoxicita, poruchy hemokoagulácie, gastropatie. Nežiaduce účinky sú častejšie a závažnejšie pri chronickej aplikácii a u dlhodobo pôsobiacich liekov tejto skupiny. Pre liečbu chronickej bolesti sú preto výhodnejšie krátkodobo účinné formy alebo novšie selektívne blokátory COX2.
OPIOIDNÉ ANALGETIKÁ
Dlhodobá liečba opioidmi je prostriedkom voľby pre liečbu strednej a silnej nádorovej bolesti. Opioidy simulujú účinok endogénych opioidov – endorfínov prostredníctvom väzby s početnými subtypmi opioidných receptrov (m, k, d) na úrovni spinálnej, supraspinálnej a v periférnych tkanivách. V klinickej praxi majú najväčší význam opioidy, ktoré sa selektívne viažu na m-receptor t.j. čistí agonisti. Zmiešaní agonisti/antagonisti pôsobia ako slabí agonisti na m-receptore a agonisti na k-receptore. Táto skupina analgetík nie je v liečbe chronickej nádorovej bolesti preferovaná hlavne pre ich nežiadúce psychomimetické účinky. Parciálni agonisti sú selektívnymi agonistami na m-receptore, ale ich aktivita je limitovaná. Obe posledne menované skupiny majú „stropný účinok“ t.j. dávkou ohraničený analgetický potenciál, preto je ich využitie v liečbe chronickej nádorovej bolesti limitované.
Pri liečbe opioidmi je nevyhnutné venovať pozornosť ich nežiaducim účinkom. Medzi známe a pomerné bežné nežiadúce účinky radíme sedáciu, nauzeu, obstipáciu, respiračnú depresiu, pruritus, anafylaxiu, potenie, retenciu moča. Zriedkavo, ale o to urgentnejšie je potrebné riešiť závažné nežiadúce účinky ako sú: pľúcny edém a centrálne neurotoxické účinky, známe tiež pod názvom syndróm opioidmi indukovanej neurotoxicity (Bruera, Neumann,1999a); prejavuje sa ako kognitívne zlyhanie, organické halucinácie, myoklonus až grand mal kŕče, hyperalgézia a/alebo allodynia, ťažká sedácia až kóma. Výskyt je veľmi variabilný a preto starostlivé monitorovanie a profylaktická liečba sú potrebné.
Pri liečbe opioidmi musíme tiež zohľadniť: Toleranciu opioidov, ktorá je definovaná ako potreba zvyšovať dávku na dosiahnutie predchádzajúceho analgetického účinku. Nepredstavuje žiaden problém, preklenieme ju jednoducho zvýšením dávky. Fyzická závislosť sa prejaví pri náhlom vysadení opioidov ako abstinenčný syndróm. Addikcia (= psychologická závislosť) sa týka nálady – špecificky liekom vyvolanej, ktorá spája užitie lieku s pocitom dobra a túžby.
Výber opioidov je podľa vzostupného analgetického rebíka pri dodržiavní zásad liečby nádorovej bolesti. Napriek tomu, že perorálna aplikačná cesta opioidov je preferovaná, až 80 % pacientov potrebuje v priebehu liečby alternatívne aplikačné cesty: subkutánnu, rektálnu, sublinguálnu, inhalačnú, transdermálnu či spinálnu. Dôvody pre alternatívnu aplikačnú cestu sú tiež početné. Opioidy sa najčastejšie využívajú pri liečbe chronickej nádorovej bolesti. Treba povedať, že morfín zostáva opioidom voľby pre strednú a silnú nádorovú bolesť, napriek tomu nemusí byť najoptimálnejší pre každého pacienta a pre každú bolesť. Existuje tu veľký stupeň variability a spokojnosť s tým-ktorým opioidom je nepredvídateľná. Variabilita je multifaktoriálna. Závisí jednak na bolestivom syndróme: neuropatická bolesť je veľmi rezistentná na liečbu silnými opioidmi a posúva krivku účinnosti doprava, rovnako nezvládnuteľná je bolesť incidentálna, ktorá sa môže opakovať aj 100-krát denne a prináša so sebou vysoké riziko predávkovania. Problém predstavuje aj sám pacient, kde akcentovaná psychická tenzia môže viesť k rýchlej eskalácii dávky, limitujúcim faktorom býva aj pokročilý vek, často sa musí prihliadať k predsudkom pacienta.
Všetky tieto faktory je potrebné zohľadniť v klinickej praxi a zvoliť najvhodnejší opioid, čo je vyjadrené termínom – rotácia opioidov. Treba si uvedomiť, že z tohto hľadiska ani nemožno hovoriť o slabých alebo silných opioidoch. Účinnosť opioidu (alebo maximálna účinnosť) je vlastne len farmakologický termín. Potentnosť opioidu je dôležitá pri prepočte ekvivalentných dávok. Najdôležitejšou je citlivosť – klinická alternatíva účinnosti, tj. schopnosť opioidu dosiahnuť adekvátnu úľavu bolesti, ktorá je definovaná ako uspokojujúca rovnováha medzi dosiahnutou analgéziou pri tolerancii vedľajších účinkov (Portenoy,1999). 5)
Pozri tiež Starostlivosť o onkologického pacienta, Onkologický pacient a bolesť, Prelomová bolesť
5) Marian Bernadič – Diagnostika a liečba bolesti
diseminácia – rozšírenie nákazy v orgáne alebo v tele
synergický účinok – spolupôsobiaci účinok
renálny účinok – účinok na obličky
gastrointestinálny účinok – účinok na tráviacu sústavu
spinálna úroveň – miechová úroveň
supraspinálna úroveň – nadmiechová úroveň
nefrotoxicita – poškodenie obličiek
hemokoagulácia – zrážanie krvi
gastropatia – nešpecifikované ochorenie žalúdka
psychomimetický účinok – halucinogénny, vyvolávajúci prechodné psychotické stavy
pruritus – svrbenie
anafylaxia – alergia na cudzorodú bielkovinu
myoklonus – prudké zášklby svalov nepravidelného rytmu
hyperalgézia – zvýšené vnímanie bolesti (opak hypoalgézia)
alodýnia – pociťovanie bolesti pri stimuloch, ktoré za normálnych okolností bolesť nevyvolávajú
subkutánna aplikácia – podkožná aplikácia (injekciou)
rektálna aplikácia – aplikácia cez konečník
sublingválna aplikácia – aplikácia liečiva pod jazyk
bukálna aplikácia – aplikácia na sliznicu ústnej dutiny
transdermálna aplikácia – aplikácia cez kožu
spinálna aplikácia – aplikácia lokálneho anestetika do miechového priestoru
incidentálna bolesť – prelomová nezvládnuteľná bolesť