Fenomén bolesti (1.časť)
Pacient přichází za lékařem proto, že jej něco bolí, je v pozici slabšího a zranitelného a touží po vztahu založeném na důvěře, že pro něj lékař udělá vše, co je v jeho silách, že nic a nikdo do tohoto terapeutického vztahu nevstoupí, že bude pravdivě informován o dobrém i špatném vývoji a že jej lékař neopustí ani ve chvílích, kdy již bude se svými znalostmi a dovednostmi v koncích. 1)
Strach a fyzická bolest jsou vzájemně propojené. Prudké bolesti vedou ke strachu z bolesti a tento strach – vlastně každý strach, ale obzvláště hrůza z krutých tělesných muk – také zvyšuje jejich intenzitu. Někteří zdravotničtí profesionálové se nad tímto faktem jen ušklíbají a myslí si, že jejich pacienti jsou jen houfem zbabělců. Ale jakmile kruté bolesti zažijí sami, zjistí, že zbabělci jsou i oni. Vzájemné propojení bolesti a strachu je prostě faktem lidské povahy. 2)
Fenomén bolesti predstavuje v medicíne nielen problém odborný, ale aj hlboko etický. Dnes už vie veda o bolesti toho pomerne dosť, čo sa týka biochemických a bioelektrických dejov v ľudskom organizme, fungovania centrálneho nervového systému a periférnych nervov, reakcií organizmu na bolesť, vzájomného psychosomatického ovplyvňovania atď. Vieme bolesť tíšiť a mierniť nie len chemickými prípravkami, ale počas chirurgického zákroku lokálne znecitlivieť časť tela aj pomocou akupunktúry alebo ovplyvniť bolesť pomocou hypnózy. Ale aj tu platí, že ľudská skúsenosť je neprenosná. Nie je v možnostiach žiadneho človeka spoznať všetky možné druhy a intenzity bolestí, či ide o popáleniny, zlomeniny, natrhnuté svaly, sečné, bodné, rezné, tržné alebo strelné poranenia, pomliaždeniny, omrzliny, bolesti vnútorných orgánov, zápaly kŕčových žíl, nervov, obličiek, prasknuté žalúdočné vredy, zhubné nádory…zoznam by bol nekonečný. Každý pozná akútnu bolesť zuba, snáď bolesti pri vyvrtnutom členku, nevoľnosť, bolesti čriev, bolesť spálenej kože…Každopádne je fenomén bolesti veľmi subjektívna záležitosť, aj čo sa týka „objektívneho“ merania, aj individuálnych reakcií konkrétneho jedinca, s čím úzko súvisí individuálny prah bolesti. Ak chceme niekomu priblížiť alebo popísať vlastnú bolesť, často nám chýbajú slová a vhodné prirovnania. Snáď jedinými „objektívnymi“ kritériami, ktorými by sa mohli opísať dva hraničné stavy človeka, je: 1. stav bez bolesti, keď si konkrétny orgán alebo časť tela vôbec neuvedomujeme, to znamená, že pracuje efektívne, ekonomicky, s dostatkom energie, hladko a plynule, pričom v ňom nepociťujeme ani tlak, napätie, ťah, pálenie, štípanie, mravenčenie, pichanie, rezanie, bodanie, pulzovanie, svrbenie alebo iné prejavy nepohody; 2.stav najväčšej, úpornej a neznesiteľnej bolesti, akú je konkrétny jedinec schopný zniesť, kým upadne do bezvedomia. Treba podotknúť, že ani jeden z týchto stavov nie je a ani nemôže byť stopercentne objektívny. Niekto si uvedomuje každú zmenu svojho organizmu a aj najmenšie odchýlky dokáže svojimi zmyslami zachytiť, iný má prah nepohody posunutý vyššie. Podobne je to aj pri opačnom hraničnom stave – upadnutí do bezvedomia. Nech už ide o akúkoľvek bolesť, čo sa týka príčin jej vzniku a lokalizácie, je tu jeden zásadný rozdiel medzi dvoma druhmi bolesti: ide o akútnu a chronickú bolesť.
S prvým typom bolesti sa stretol každý, minimálne pri zubnom kaze, ktorý postúpil až na úroveň zubného nervu. Aj keď je takáto bolesť ozaj veľká, pacientovi nedá často krát zaspať bez silných analgetík, môže trvať pomerne krátko, len niekoľko dní, pokým sa boľavý zub neošetrí. Aj posedenie v zubárskom kresle býva často krát neznesiteľné, ale netrvá tak dlho, aby v ľudskej psychike zanechalo trvalé následky. Na takúto bolesť, aj keď je ozaj „neznesiteľná“, má ľudský mozog tendenciu pomerne rýchlo zabudnúť, nie je totiž dostatočný čas na posilnenie synaptických spojení a uloženie do dlhodobej pamäti. Iné je to však pri chronických, dlhotrvajúcich bolestiach, aj keď svojou intenzitou sa s akútnymi bolesťami nedajú porovnať.
Chronické bolesti nie sú všeobecne známe ľuďom v mladšom veku. Chronické bolesti nastupujú u časti populácie zväčša až po štyridsiatke, keď sa začínajú prejavovať jednak dedičné choroby, jednak opotrebenie organizmu, u niekoho väčšie, u niekoho menšie. Chronické bolesti pozná každý reumatický pacient, pacienti s artritídou, migrénami, kŕčovými žilami, žalúdočnými vredmi, neuropatiami, onkologickí pacienti…Ak vývoj akútnych bolestí býva rýchly s veľkou intenzitou, pričom po včasnom terapeutickom zákroku za začína rapídne zlepšenie, až kým nedôjde k vyliečeniu, pri chronických bolestiach býva genéza väčšinou pomalá, vleklá, bolesti kolíšu vo svojej intenzite, niekedy môžu prerásť do akútnych, ale všeobecne pre ne platí, že sa nedarí odstrániť ich príčinu, dajú sa viac menej iba symptomaticky potláčať. Chronické bolesti, nakoľko trvajú mesiace až roky, ovplyvňujú celkový život pacienta, to znamená jeho pracovný výkon, celkovú náladu, sociálne väzby atď. Chronickú bolesť stupňujú ďalšie vplyvy zapríčiňujúce fyzickú a psychickú nepohodu, ako je hluk, nedostatok spánku, nadmerná námaha, strach z budúcnosti, náhle zmeny v rodinnom prostredí, úmrtie príbuzného, strata zamestnania, neinformovanosť, necitlivý prístup zdravotníkov a pod. V obidvoch prípadoch bolesť znamená pre človeka stres. V prípade akútnej bolesti je to akútny stres so všetkými svojimi dopadmi, v prípade chronických bolestí je to chronický stres, o ktorom bohužiaľ ani samotní lekári nevedia toľko, ako by všeobecne vedieť mali.
Chronická bolesť sa často spája s pocitom beznádeje, bezmocnosti, pacient upadá do depresií, najmä ak liečba neprináša žiaduci efekt. Chronická bolesť je veľký zdravotnícko-ekonomický problém.
Skúsenosť bolesti má dve charakteristiky: 1. lokalizáciu a diskrimináciu bolesti a 2. excitáciu a citový náboj. Na základe 1. komponenty pacient hovorí o povahe, intenzite a lokalizácii bolesti, na základe 2. komponenty sa mení správanie pacienta, motivácia, osobnosť. Najmä 2. komponenta sa akcentuje pri tzv. chronickej bolesti. Negatívne citové a vôľové prežívanie bolesti označujeme ako utrpenie (zneschopňujúca bolesť, choroba, podráždenosť, dissimulácia, depresia, obava z neschopnosti naplniť poslanie ap.). 5)
Fyzickou bolest lze rozdělit na čtyři druhy: mírnou, středně silnou, prudkou a nesnesitelnou. S mírnou bolestí se dá buď žít, nebo ji lze dostatečně utišit dostupnými přípravky, například aspirinem, rylenolem nebo morfinem. Se středně silnou bolestí se dá žít hodiny či dny, ale obecně by k tomu docházet nemělo. Vyčerpává tělo i mysl a měla by být mírněna slabými opiáty, jejichž návykovost není zcela prokazatelná, např. kodeinem. Čím je bolest silnější, tím je třeba dodávat silnější opiáty ve větších dávkách. Skutečně prudké či nesnesitelné bolesti lze obecně tišit morfinem.
Bolest může být dále charakterizována jako akutní či chronická. Je důležité nezapomínat na to, že aktuální krátkodobá bolest by se obecně neměla tlumit tišícími přípravky, dokud není zjištěna její příčina a dokud se nezahájí odpovídající léčba. Pacient s náhlou prudkou bolestí v oblasti břicha nepotřebuje injekci morfinu; potřebuje jít k lékaři. Morfin by jeho obtíže pouze zamaskoval, což by mohlo mít za následek jinak snadno odvratitelnou smrt zaviněnou prasklým slepým střevem či podobnou obtíží.
Něčím zcela jiným jsou chronické či akutní bolesti, jejichž příčiny jsou známy. Neschopnost adekvátně zmírnit tyto středně silné, prudké či nesnesitelné bolesti pomocí tišících přípravků je příznakem profesionálního selhání. 2)
1) Marek Vácha, Radana Königová, Miloš Mauer – Základy moderní lékařské etiky
2) M.Scott Peck – Odmítnutí duše
5) Marian Bernadič – Diagnostika a liečba bolesti
excitácia – zvýšená dráždivosť, nekľud, podráždenosť (opak depresie, útlm)
disimulácia – snaha pacienta zľahčiť príznaky choroby alebo chorobu vôbec