Osobný prístup a osobné kvality lekára – časť 8.

„Pán doktor, ten simulant z trinástky zomrel.“
„Tak ten to už fakt prehnal!“

Tak ako v každej ľudskej činnosti, aj v zdravotníctve platí prírodný zákon o štatistickom výskyte, a totiž dobre známa Gaussova krivka rozdelenia. Polopatisticky povedané, v každej profesii je len malý zlomok kvalitných pracovníkov, potom veľká väčšina priemerných a opäť malé množstvo nekvalitných.
Kvalitných je málo už len z toho dôvodu, že nie každý má na lekárske povolanie nadanie, nie každý končí štúdium s vynikajúcimi výsledkami a vynikajúce výsledky ešte neznamenajú automaticky, že z absolventa lekárskej fakulty musí byť vynikajúci lekár. Tu si treba uvedomiť, čo sa pod pojmom „kvalita“ myslí alebo očakáva od lekára.
V prvom rade je to samotná profesionálna úroveň. Tá nepozostáva len z absolvovania lekárskej fakulty, z naučených sprostredkovaných sekundárnych vedomostí, ale aj príslušnej praxe, to znamená overení si týchto vedomostí v lekárskej praxi, čo je získavanie primárnych vedomostí na základe vlastnej skúsenosti. Rast a kvalita získaných vedomostí je ďalej podmienená snahou sa naďalej samo-vzdelávať.

Ako v praxi vyzerá celoživotné vzdelávanie lekárov
(kreditný systém) na Slovensku

Je jasné, že nároky na obvodného lekára a na neurochirurga sú veľmi rozdielne. A je takisto zrejmé, že akýkoľvek lekár, ostávajúci 20 či 30 rokov v jednej ambulancii, bez konfrontácie s inými lekármi, bez vonkajšieho tlaku ďalej sa vyvíjať a vzdelávať, začne stagnovať, konzervovať sa vo vlastnom dosiahnutom stave, a začne tak či tak už po veľmi krátkom čase bez tohto konkurenčného tlaku ako lekár degenerovať. Degenerovať profesionálne a bohužiaľ často krát aj ľudsky, morálne.

Druhou kvalitatívnou požiadavkou je empatia. Lekár bez empatie, bez schopnosti vcítiť sa do pacienta, nemôže byť nikdy dobrým lekárom. Ba môže pacientovi ľahko vedome, či nevedome ublížiť. Pod pojmom empatia sa nemyslí spoločné nariekanie s pacientom a preberanie jeho rodinných a súkromných záležitostí (iba ak v prípade psychologickej alebo psychiatrickej praxe). Pod pojmom empatia sa rozumie snaha pacienta vecne vypočuť, pretože pacient prichádza k lekárovi v drvivej väčšine keď už nemá iné východisko, nie z nudy ani z hypochondrických pohnútok. Empatia takisto znamená nebagatelizovať pacientove problémy a prípadnú bolesť.

M.Scott Peck : Odmítnutí duše – Duchovní a lidské perspektivy eutanazie a umírání:

K předstírání prudkých či nesnesitelných bolestí dochází naprosto zřídka. Je přirozené, že pokud k němu opravdu dojde, bývá to zpravidla v nemocnici, často na pohotovosti nebo na pokoji. Možných příčin je bezpočet, ale celkový výskyt bych odhadoval na méně než 1%. Jinak řečeno, mám za to, že by se nenašel více než jeden pacient ze sta stěžujících si na intenzivní bolesti, který by je předstíral či zveličoval. Nicméně bych také odhadoval, že lékaři a sestry docela lehkovážně podezírají z občasného simulování přinejmenším jednoho pacienta z každých čtyř.

Mám zkušenost, že většina požehnání života je zároveň potenciálními prokletími a naopak. Je to tak i s fyzickou bolestí.

Akutní krátkodobá fyzická bolest, ať už mírná či prudká, je v podstatě vždy požehnáním. Je signálem, že s organismem je něco v nepořádku, že je třeba dát pozor. Bez tohoto signalizování by se naše životy brzy ocitli v rozvalinách.

Avšak bolest je užitečná pouze jako signál, že je něco v nepořádku, ať už je to zlomený kotník, popálenina nebo žeřavý uhlík v oku. V okamžiku, kdy se potíž pojmenovala a začalo se s náležitou léčbou, neexistuje důvod, proč by měl signál přetrvávat. Bolest přišla o svou užitečnost. Pokud však bolest přetrvává, z požehnání se stává prokletí.

Fyzickou bolest lze rozdělit na čtyři druhy: mírnou, středně silnou, prudkou a nesnesitelnou. S mírnou bolestí se dá buď žít, nebo ji lze dostatečně utišit dostupnými přípravky, například aspirinem, rylenolem nebo morfinem. Se středně silnou bolestí se dá žít hodiny či dny, ale obecně by k tomu docházet nemělo. Vyčerpává tělo i mysl a měla by být mírněna slabými opiáty, jejichž návykovost není zcela prokazatelná, např. kodeinem. Čím je bolest silnější, tím je třeba dodávat silnější opiáty ve větších dávkách. Skutečně prudké či nesnesitelné bolesti lze obecně tišit morfinem.

Bolest může být dále charakterizována jako akutní či chronická. Je důležité nezapomínat na to, že aktuální krátkodobá bolest by se obecně neměla tlumit tišícími přípravky, dokud není zjištěna její příčina a dokud se nezahájí odpovídající léčba. Pacient s náhlou prudkou bolestí v oblasti břicha nepotřebuje injekci morfinu; potřebuje jít k lékaři. Morfin by jeho obtíže pouze zamaskoval, což by mohlo mít za následek jinak snadno odvratitelnou smrt zaviněnou prasklým slepým střevem či podobnou obtíží.

Něčím zcela jiným jsou chronické či akutní bolesti, jejichž příčiny jsou známy. Neschopnost adekvátně zmírnit tyto středně silné, prudké či nesnesitelné bolesti pomocí tišících přípravků je příznakem profesionálního selhání.

Jak jsem již uvedl, s mírnou chronickou bolestí se dá žít. Já, jako řada dalších obětí artritidy, s ní už žiji pěkně dlouho, nechci tím ovšem říct, že bolesti způsobené artritidou jsou vždy jen mírné, mohou být středně silné, občas i prudké a občas mohou vést k následným stavům, kdy je bolest nesnesitelná. S výjimkou mírné fáze však platí, že čím déle bolest přetrvává, tím je horší. Lidé si na ni nepřivyknou. Pouhé pomyšlení, že by měli, zavání sadismem.

Prudká či nesnesitelná bolest představuje zdravotní poplach. K pacientovi s takovými bolestmi by se nemělo přistupovat s laxností. Nezbytná procedura určení diagnózy by měla být zahájena okamžitě a měla by se dokončit co nejdříve. Jakmile je diagnóza stanovena a může se sáhnout k použití zmírňujících přípravků, má tak být učiněno okamžitě, a to v dostatečném množství a tak často, jak si jen situace žádá. Pokud zdravotnický personál zbytečně dopustí, aby se pacientovy bolesti protahovaly, je vinen z mučení.

Mučení? Profesionální selhání? Sadismus? To jsou silná slova a já teď přidám ještě jedno další: zločin…

Strach a fyzická bolest jsou vzájemně propojené. Prudké bolesti vedou ke strachu z bolesti a tento strach – vlastně každý strach, ale obzvláště hrůza z krutých tělesných muk – také zvyšuje jejich intenzitu. Někteří zdravotničtí profesionálové se nad tímto faktem jen ušklíbají a myslí si, že jejich pacienti jsou jen houfem zbabělců. Ale jakmile kruté bolesti zažijí sami, zjistí, že zbabělci jsou i oni. Vzájemné propojení bolesti a strachu je prostě faktem lidské povahy.

Někteří lidé mohou pohlížet na mírnou bolest jako na „nic“. Warren trpěl mírnou bolestí a pokračoval ve výkonu svého povolání. Bolest je skoro „ničím“, když je krátká, jako v případě lehkého nachlazení. Když je však chronická, když přetrvává týden po týdnu, měsíc po měsíci, rok po roce, vyčerpává člověku energii způsobem, který nikdo jiný, kdo chronickou bolestí netrpěl, nemůže pochopit. Ano, Warren mohl vykonávat svou práci, ale cítil se spíš jako muž po šedesátce než jako muž po třicítce, a nezbývala mu energie pro rodinu.

Když pociťujeme středně silné bolesti, sténáme. Když máme prudké bolesti, křičíme, jako jsem křičel několik hodin bolestí břicha i já, předtím než mi prasklo slepé střevo. Co je potom ale nesnesitelná bolest?

Zažil jsem ji díky Bohu jen dvakrát. Jednou v ruce, jednou v noze, pokaždé ze stejného důvodu: ostrý okraj prasklé ploténky neúprosně se zadírající do jednoho z hlavních nervových kořenů vystupujících z míchy. Tu bolest dokážu popsat přesně. Bylo to, jako by se má končetina nejen nořila, ale byla přidržována v kotli s doběla roztaveným olovem.

Externí pozorovatel nemůže postihnout rozdíl mezi prudkou a nesnesitelnou bolestí, vyjma jednoho měřítka. Křik je křik, a pacient trpící nesnesitelnou bolestí nemůže křičet hlasitěji než pacient trpící bolestí prudkou. Jediný způsob, jak tyto dvě bolesti rozlišit, spočívá v množství morfinu, který se musí přidat do nitrožilní infuze, aby pacient mohl na minutu dvě upadnout do blaženého spánku.

…zjistil jsem, že přinejmenším 70% mých posluchačů nikdy osobně nezakusilo ani prudkou, ani nesnesitelnou bolest. Mezi posluchači, kteří uváděli, že nikdy nepoznali prudkou bolest, byly ženy, které rodily a měly porodní bolesti. Zdálo by se to zvláštní, pokud by tu nebylo několik okolností. Jednou z nich je, že jim mohla být úspěšně tišena bolest. Další je fakt, že porodní bolesti jsou relativně krátké, zpravidla přerušované, s všeobecně kladným výsledkem. Za těchto okolností ženy tíhnou k zapomnění, o jak silné bolesti šlo (a někdy byly ženám při porodu speciálně podávány přípravky, které zapomnění podněcovaly). Ačkoli může existovat tendence k zapomínání, je třeba si uvědomit, že existuje i její opak. Člověk, který zažil prudkou, úpornou bolest, které nebyla značnou dobu mírněna, si na ni bude do konce života pamatovat nejen jasně, nýbrž i s hrůzou, že ji pocítí někdy ještě jednou.

Pokud můžeme z mých neoficiálních údajů něco odvozovat, a myslím si, že můžeme, znamená to, že alespoň 70% lékařů a sester nikdy na vlastní kůži nepocítilo prudkou nebo nesnesitelnou bolest. Nebo si na ni nijak nevzpomínají. Nemají prostě žádnou představu, o co jde. Když se starají o pacienty s takovými bolestmi, jsou svědky něčeho, co je absolutně cizí jejich vlastní osobní zkušenosti.

Empatie, se vzácnými výjimkami, je pouze darem osobní zkušenosti. Na rozdíl od soucitu, který může být destruktivní, je to všeobecně vzato individuálně naučený fenomén, vydobytý z martyria vlastního skutečného utrpení. Není tudíž divu, že většině zdravotnických profesionálů při styku s pacienty trpícími prudkými či nesnesitelnými bolestmi empatie chybí. Jak by to mohlo být vůbec jinak?

Zapomeňme na sadismus. Zapomeňme na přehnané obavy ze závislosti. Zapomeňme na pravidla a harmonogramy. Nejběžnějším důvodem, proč zdravotničtí profesionálové patřičně nemírní prudké či nesnesitelné bolesti, je prostý nedostatek empatie. Jsou ve styku s něčím cizím. Není proto nevysvětlitelné, že pacienti trýznění bolestmi od lékařů a sester často slyší: „Vás to ale nemůže tak moc bolet,“ nebo co horšího: „Vás by to nemělo tak moc bolest.“ Ta strašná potíž tkví v tom, že ti, co tato tvrzení pronášejí, zpravidla nemají ani to sebenepatrnější ponětí, o čem to vlastně mluví.

Ani Nemecko na tom nie je lepšie 😮

  • Lekársky systém je tak nastavený na ziskuchtivosť, že ľudské kvality sú už iba zriedkavé. Medzi lekármi je napríklad značne rozšírená diskriminácia pacientov na poisťovňu. V internetovom fóre ww.facharzt.de sa vyskytli okrem iného nasledujúce príspevky lekárov [citované podľa Lauterbach, K.: Der Zweiklassenstaat – Wie die Privilegierten Deutschland ruinieren, Rowohlt, Berlin 2007; (str. 73-77; pôvodný spôsob písania)]:
  1. a) Claus L.: “Iba leňosi alebo hlupáci požadujú jednotriednu spoločnosť.“ / „Keď 20 `pacošov` v čakárni už od vysedávania bolia zadky, dvere sa zamknú a zapne sa odpovedač. Nadnes fajront.“ / „Za jednu hodinu prejde aj 10 čipsov [čipová karta zákonne zdravotne poistených; R.N.], ak to musí byť. A zariadenie súkromnej konzultácie (…). To potom pribudne do čakárne kávovar a automat na vodu, `Vogue` a `Golf aktuell` cha. Momentálne to tak robím poobede môjho operačného dňa, ide to ako po masle. (…) Hlupáčikov na poisťovňu nech si ošetruje niekto iný.“
  2. b) med. Peter L.: “Sú to lacní Jožkovia /pacienti na poisťovňu/ poistení v poisťovni pre chudobných /lavičkári/ zle poistení /dotieraví a majú nárok iba na to, čo ich práve udrží pri živote /idú mi na nervy, pripravujú ma o čas/ iných pripravujú o čas/ sú bezočiví a vypadnú. A čau. (…) Ak človek nechce mrhať slovami, postačuje aj dobre namierený kopanec do zadnej časti. Pritom sa odporúča, z dôvodu pracovnej ochrany nosiť pevnú, uzavretú obuv.“
  3. c) med. Stefan T.: „Nie, s dnešnými `chudobnými`, s `prekariátom` nemám ani troška súcitu. Samotnou hanbou je to, že náš sociálny štát túto vypasenú spodinu vytvára a živí.“
  4. d) Albrecht H.: „našim súperom sú tí pacienti, ktorí chcú naše výkony získať čo najlacnejšie, najlepšie zadarmo (…). / „[Národ; R.N.] pochopí, že lekár stojí peniaze a to toľko, koľko on chce (…).“
  5. e) med. Bert U.: „Zatvoriť prax, nechať zdochnúť, inak to nikomu nevojde do palice.“

A ešte iný pohľad na empatiu a schopnosť súcitenia od Reinholda Messnera v knihe Gobi, poušť ve mně:

Je to s podivem, ale prostor, do nějž nedosahuje zákon, vytvořil velice humánní modely chování, třebaže přežití v poušti je ustavičný boj o každou jednotlivou konev slané vody, o místo k přebývání, o spravedlivou cenu masa na trhu. V širé prázdné zemi a potom, když jsme odkázání sami na sebe, se v nás probudí všechny schopnosti, rovněž životní instinkty. Stejně jako chození pouští i setrvávání v ní vytváří vlastní zákony, jež odpovídají povaze člověka. Neřídí se pravidly, ještě méně vnucenou morálkou, nýbrž vyvěrají ze společné strategie přežití, z jakéhosi kódu, jímž jsme my lidé, vybaveni od přírody. Nemusíme ani chápat, proč tomu tak je, stačí se jen držet těchto našich instinktů a jsme v rovnováze. Jedním z těch instinktů je soucítění. Nikoli onen náboženský soucit, nýbrž schopnost vmyslet se do toho, co ostatní cítí, prožívají, potřebují. Kolikrát jsem přišel jako naprostý cizinec k jurtě, svým způsobem odnikud, a již po pár minutách mi nabízeli čaj, jídlo a nocleh. Poslední cizinec možná prošel kolem před lety nebo desítkami let. Přesto se mnou všude zacházeli s naprostou samozřejmostí jako s vítaným hostem. Nikdy se mnou nehovořili jako s blbečkem, jak se často v evropských městech stává cizincům, když neumějí jazyk země.

Neměl jsem na takovou pohostinnost žádné právo. Pro kočovné pastevce je však vnitřní povinností. Práva nejsou samozřejmou součástí lidské povahy. Práva se dojednávají v urbánním modelu společnosti, kodifikují mezi lidmi a v zákonících a nakonec z nich mnohdy jsou pravidla odporující lidské povaze.

2 názory na “Osobný prístup a osobné kvality lekára – časť 8.

Pridaj komentár

Vaša e-mailová adresa nebude zverejnená.