Fenomén bolesti (3.časť)
Druhy bolestí
Ale vráťme sa späť k chronickej bolesti. Keďže každá bolesť znamená pre živý organizmus nervový a psychický stres, pri dlhodobom pôsobení bolesti na človeka začnú v jeho organizme prebiehať nezvratné negatívne zmeny. Čím dlhšie bolesti trvajú, tým sa zmeny viac upevňujú a posilňujú. Práve preto liečba chronických bolestí je diametrálne odlišná od liečby akútnej bolesti. Naozaj sa oplatí prečítať si Algeziologické minimum (Skriptum pre voliteľný predmet Diagnostika a liečba bolesti) od Mariána Bernadiča. Hoci pre laika budú kapitoly pojednávajúce o chemických a elektrických dejoch v nervových vláknach, o pôsobení bolestivých vnemov na CNS, o neurotransmiteroch atď. príliš odborné, veľa sa čitateľ dozvie najmä z kapitol, ktoré sa zaoberajú liečením bolesti v klinickej praxi. Tiež za zmienku stojí, že Výbor European Federation of International Association for Study of Pain navrhol a prijal zmeny, podľa ktorých je potrebné začať povinnú výučbu tohto predmetu pod názvom „Pain Medicine“ na jednotlivých lekárskych fakultách v Európe v rozsahu najmenej 20 hodín. Skriptá neuvádzajú, v ktorom roku padol tento návrh. Študijné osnovy sú na str.45-47 a z praxe to vyzerá tak, že poskytnuté poznatky o liečení bolesti nie sú medzi lekármi natoľko známe, ako by sa žiadalo, hlavne čo sa týka liečby chronickej bolesti.
Už od samého začiatku pôsobenia ambulancií chronickej bolesti sa ukázalo, že klasické farmakologické postupy, ktoré sú ordinované neinvazívnou – ale aj invazívnou cestou (vrátane krátkodobých fyzikálnych zásahov do organizmu) nie sú vždy dostačujúce. Pacienti sa vracajú do ambulancií chronickej bolesti s tými istými problémami, prípadne s novými funkčnými poruchami.5)
Pozrime sa ešte raz na charakteristiky akútnej, chronickej a nádorovej bolesti očami odborníka:
Bolesť má rýchly začiatok – fázickú zložku a rôzne dlho trvajúcu tonickú zložku. To je jeden z faktorov, podľa ktorých rozlišujeme bolesť akútnu a chronickú. Sú to však dve rozdielne jednotky, aj ich význam pre pacienta i lekára je rôzny (pozri tab.2, 3). Dnes je všeobecne akceptované tvrdenie, že nekontrolovaná bolesť nepriaznivo ovplyvňuje nielen pacienta, ale aj jeho rodinu.
Akútna bolesť je prejavom akútneho ochorenia, poranenia, varuje pred hroziacim poškodením organizmu. Objektívne možno zaznamenať zvýšenú aktivitu autonómneho nervového systému – mydriázu, tachykardiu, tachypnoe, zvýšené potenie, presun krvi z orgánov do svalov, teda poplachovú reakciu „boj alebo útek“ ako pri akútnom strese. Má pozitívny význam, charakteristický lineárny priebeh, zistiteľnú príčinu, ktorú možno odstrániť. Ak však silná akútna bolesť pretrváva dlho, stráca svoju užitočnú funkciu, vyvoláva metabolické a biochemické zmeny, ktoré sú pre pacienta škodlivé. Sú zdrojom komplikácií s následným zvýšením morbidity, prolongáciou neschopnosti a často aj mortality. Pretrvávanie silnej bolesti dokonca aj pri takom fyziologickom procese, ako je pôrod, pôsobí škodlivo na matku aj na novorodenca.
Pozri tiež Bolesť
Chronická bolesť môže začať ako akútna, pretrváva však dlho potom, ako poškodenie skončilo. Uplatňujú sa tu neurálne mechanizmy, ktoré sú oveľa komplexnejšie, ako pri akútnej bolesti. Viac vystupuje do popredia motivačno-afektívny rozmer bolesti. Priebeh je cyklický, často sa zhoršuje miesto toho, aby sa zlepšoval, koniec nemožno predvídať. Nastala už adaptácia autonómneho nervového systému a objektívne príznaky chýbajú. Keď zostane v takomto prípade bolesť nekontrolovaná, stáva sa „zmyslom“ pacientovho života, narušuje mu spánok, chuť do jedla, náladu, zhoršujú sa vzťahy v zamestnaní, v rodine, až u 25 % (10-87 %) pacientov sa pridružuje organická depresia. Bez ohľadu na to, či je príčina známa alebo ide o bolesť bez zrejmej organickej podstaty, chronická bolesť prestáva byť symptómom ochorenia a stáva sa samostatnou chorobou.
Pozri tiež Bolesť
Nádorová bolesť sa najčastejšie považuje za dlhotrvajúcu alebo návratnú bolesť, pretože je spojená s kontinuálnym nociceptívnym stimulom a ovplyvňujú ju mnohé psychologické faktory. Používame pre ňu termín totálna bolesť, čím sa zohľadňujú jej mnohopočetné dimenzie: fyzická, psychologická, sociálna a duševná. Význam, rozsah utrpenia a vplyv na pacienta a jeho rodinu sú ešte neporovnateľne väčšie ako pri chronickej bolesti. Bolesť znižuje aktivitu kolujúcich killerových buniek, čo vedie k imunodepresii, rezistencii základného ochorenia na liečbu a k ďalšiemu rozvoju rakoviny. Tvrdenie, že bolesť môže zabíjať, je pravdivé. Pacienti s rakovinou, ktorí majú nekontrolovanú bolesť, zomierajú skôr.
Pozri tiež Starostlivosť o onkologického pacienta, Onkologický pacient a bolesť
Neurogénna bolesť má pôvod v léziách periférneho alebo centrálneho nervového systému. Bolesť môže byť záchvatovitá, ostrá, pichavá, veľmi silná, vystreľovacia – neuralgická, alebo trvalá, miernej až strednej intenzity, pálivá, nepríjemná – deaferentačná. Súčasne sú prítomné kvalitatívne a kvantitatívne senzorické zmeny.
Rozdelenie bolesti na základe neuropatofyziologických mechanizmov je rozhodujúce pre taktiku liečby. Kým pri nociceptívnej bolesti sú účinné primárne analgetiká, neuropatická bolesť je na ne viac menej rezistentná a dominantnú úlohu majú sekundárne analgetiká.5)
Pozri tiež Bolesť a neuropatia, Neurologické ochorenia a bolesť, Neuropatická bolesť
5) Marian Bernadič – Diagnostika a liečba bolesti
mydriáza – rozšírenie zrenice (opak myóza)
tachykardia – zrýchlená srdcová činnosť (nad 90 tepov za minútu) pri fyzickej námahe a pri niektorých chorobách (opak brachykardia)
tachypnoe – zrýchlený dych vyskytujúci sa pri fyzickej námahe alebo dychovej nedostatočnosti (opak bradypnoe)
nociceptívny – schopný zachytiť a preniesť bolestivé podnety
imunodepresia – pokles, oslabenie imunity
lézia – poranenie, telesné poškodenie, porucha
neurogénna bolesť – bolesť podmienená nervovou sústavou, nervového pôvodu
neuralgická bolesť – bolesť v oblasti niektorého periférneho nervu
deaferentačná bolesť – bolesť prenášaná z centra na perifériu
neuropatická bolesť – bolesť, ktorej príčinou je nueroaptia (bližšie neurčené onemocnenie nervov)