Fenomén bolesti (7.časť)

Fenomén bolesti         (7.časť)

 

Adjuvantné lieky

 ADJUVANTNÉ LIEKY

Tvoria početnú skupinu liekov, ktoré zvyšujú účinnosť primárnych analgetík, liečia sprevádzajúce symptómy, ktoré zvyšujú bolesť, prejavujú svoju vlastnú nezávislú analgetickú aktivitu u špecifických typov bolesti, ale tiež zmenšujú nežiaduce účinky analgetík. Používajú sa na každom stupni analgetického rebríka.

Kortikosteroidy sú účinné v liečbe zápalovej bolesti (napr. kostná bolesť), neuropatickej bolesti, ako aj pri bolestiach hlavy v dôsledku intrakraniálnej hypertenzie. Zmenšujú edém mozgu a spinálnej miechy, zmenšujú bolesť spôsobenú perineurálnym edémom a útlakom periférnych nervov. Znižujú nauzeu, zvyšujú chuť do jedla a zlepšujú náladu. Sú prospešné hlavne u kachektických pacientov s rakovinou v terminálnom štádiu, zvyšujú kvalitu ich života a celkový pocit zdravia. Dexametazon (6-24 mg/die) je liekom voľby, pre svoj relatívne minimálny minerálokortikoidný účinok.

Kalcitonin (Miacalcic) a bifosfonáty (klodronát – Bonefos, Lodronat, pamidronát – Aredia) majú analgetický účinok u kostných metastáz primárne či sekundárne hormonálne nezávislých, pri osteoporotickej bolesti z metabolických či iných dôvodov. Kalcitonín je účinný aj v prevencii vzniku Komplexného regionálneho bolestivého syndrómu typ I a II, v minulosti známych ako reflex sympatikovej algodystrofie a kauzalgia.

Spazmolytiká odstraňujú bolesť pri kolikovitých viscerálnych bolestiach, biliárnych a obličkových kolikách. Patrí sem drotaverín (No-Spa), butylskopolamín (Buscopan) a zložené spazmoanalgetiká (Algifen, Spasmoveralgín Neo atď.)

Antikonvulzíva sa využívajú na kontrolu ostrej, vystreľujúcej neuralgickej bolesti. Výhodná je ich kombinácia s tricyklickými antidepresívami a neuroleptikami. Karbamazepin (Biston, Tegretol, Timonil) je liekom prvej voľby pri trigeminálnej neuralgii. Dávka sa postupne zvyšuje až na 200-400 mg 3-krát denne.

Myorelaxanciá Z centrálnych myorelaxancií sa u muskulo-skeletálnych bolestí využíva mefenuxalon (Dorsiflex), tetrazepam (Myolastan), tizanidid (Sirdalud). Baklofen (Baclofen) primárne učený na liečbu spasticity, je výhodnou alternatívou aj pri liečbe trigeminálnej neuralgie.

Antidepresíva majú vlastný analgetický účinok, ktorý nastupuje do 5 dní (kým antidepresívny do 3 týždňov), dávky sú polovičné oproti dávkam používaným v psychiatrii. Účinkujú niekoľkými spôsobmi:

  1. Inhibujú presynapticky znovu vstrebávanie sérotonínu a noradrenalínu a tým postsynapticky blokujú muskarínové, cholinerické, H1-histamínergické a 1-adrenergické receptory. Tým aktivujú descendentnú inhibičnú bulbo-spinálnu dráhu bolesti.
  2. Interakciou s opioidnými receptormi, zvyšujú účinok opioidov, t.j. opioidy šetriaci účinok.
  3. Ich chinidínu-podobný účinok – stabilizácia membrán, vyvoláva antinocicepciu aj inhihibíciou uvoľnenia prostaglandínov v periférii.

Účinok tricyklických antidepresív je teda najkomplexnejší a najsilnejší, v súčasnosti predstavujú liečbu bolesti prvej voľby u kontinuálnej dysestetickej (pálivej) bolesti, ale majú význam aj u vystreľujúcej neuropatickej bolesti. Nie bezvýznamný je ich účinok na náladu. Sú účinné u diabetickej neuropatie postherpetickej neuralgie. Úvodná dávka tricyklických antidepresív je 12,5-25 mg, so zvýšením na maximálnych 100 mg denne. Najvhodnejšia aplikácia je pred spaním, nakoľko sa využije aj ich účinok na zlepšenie spánku. Pri intolerancii ich rozsiahlych nežiadúcich účinkov sú alternatívou selektívne inhibítory znovuvstrebávania noradrenalínu (nortriptylín) alebo serotonínu (SSRI). Tieto majú menšie nežiadúce účinky, aj ich vlastný analgetický účinok je menší. Ich antidepresívny účinok sa využíva hlavne v liečbe chronickej a onkologickej bolesti (tab. 10).

Neuroleptiká majú aditívny analgetický účinok, významný je ich účinok antiemetický a antipsychotický. Potencujú účinok antidepresív a výnimočné je, že bolesť stráca afektívny náboj. Najzávažnejšie nežiadúce účinky sú malígny neurolytický syndróm a extrapyramídové prejavy. Používajú sa levomepromazín (Tisercín), tioridazín (Thioridazín), prochlorperazín (Prochlórperazín), perfenazín (Perphenazín), haloperidol (Haloperidol), dehydrobenzperidol (Droperidol), tiaprid (Tiapridal). Chlórpromazín (Plegomazín) je liekom voľby pri bolestivých tenezmoch rekta.

Anxiolytiká (benzodiazepíny a centrálne myorelaxanciá) modulujú bolesti spojené s aktiváciou sympatikového nervového systému a anxietou. Ich hlavnou indikáciou je akútna bolesť. Pri dlhodobom užívaní vzniká závislosť a pri náhlom vysadení abstinenčný syndróm, epiparoxyzmy a poruchy pamäti. V liečbe bolesti sa používa: alprazolam (Neurol, Xanax), bromazepam (Lexaurín), diazepam (Diazepam, Apaurin, Seduxen, Stesolid), nitrazepam (Nitrazepam), medazepam (Rudotel, Ansilan), chlórdiazepoxid (Radepur, Defobin). Z nebenzodiazepínových anxiolytík má významné postavenie hydroxyzín a buspiron, u ktorých nie je závislosť.

Hypnotiká (flurnitrazepam – Rohypnol, midazolam – Dormicum, zoldipen – Stilnox a zopiclon – Imovane) sa neodporúčajú podávať samotné, lebo u silnej bolesti zlyhávajú. Vhodná je kombinácia s analgetikami a psychofarmakami.

Psychostimulanciá (fenmetrazín, amfetamín, mesokarb) majú aditívny analgetický účinok a centrálne stimulujúci účinok pri sedatívnom účinku opioidov. Používajú sa zriedkavo, ich indikácia stúpa s výskytom narkolepsie.

Lokálne anestetiká systematicky alebo orálne aplikované potláčajú miesta ektopického nervovového pacemakera a to v oveľa nižších dávkach, než sa používajú v kardiológii. Podkladom je blokáda sodíkového kanála. Mexiletine (Katen) v dávke 100-200 mg sa používa pri liečbe diabetickej neuropatie, či postchemoterapeutickej polyneuropatie.

Sympatikolytiká Clonidín je alfa-2-adrenergický agonista s analgetickými vlastnosťami. Je účinný pri diabetickej neuropatii, aplikácia je transdermálna (nie je u nás k dispozícii), epidurálna alebo orálna. Limitujúcimi nežiadúcimi účinkami sú sedácia, hypotenzia a xerostómia. Hypotenzia a bradykardia je významná hlavne po epidurálnej aplikácii. Phenoxybenzamin je účinný u kauzalgie.

Topické látky Capsaicín v krémovej substancii sa používa v liečbe neuropatickej bolesti. Jeho účinok spočíva vo vytesnení peptidov, hlavne substancie P z primárnych aferentných neurónov. Niektorí pacienti s postherpetickou neuralgiou majú prospech z aplikácie eutektickej zmesi lokálnych anestetík (EMLA krém) a 5% lidokainového gelu.

NMDA antagonisty Ketamín, známe celkové intravenózne anestetikum a dextromethorphan – antitusikum, sú najznámejšie blokátory NMDA-receptorov, ktoré našli v súčasnej dobe svoje uplatnenie aj v liečbe neuropatickej bolesti. Poskytujú úľavu napr. pri postherpetickej neuralgii. Limitujúcim faktorom, hlavne u ketamínu, sú jeho psychomimetické vedľajšie účinky.5)

Pozri tiež Výber lieku

5) Marian Bernadič – Diagnostika a liečba bolesti

neuroleptikum – látka pôsobiaca na psychózy

trigeminálna neuralgia – neuralgia trojklaného nervu

myorelaxancium – látka používané na uvoľnenie kostrového svalstva

inhibícia – spomalenie fyziologických procesov v organizme

descendentná dráha – zostupná dráha

antinocicepcia – utlmenie schopnosti zachytiť a preniesť bolestivé podnety

dysestetická bolesť – pálivá bolesť

posthyperpetická neuralgia – bolestivý stav postihujúci nervové vlákna a kožu

antiemetický účinok – proti zvracaniu

extrapyramídový prejav – ležiaci alebo vznikajúci mimo pyramídovej dráhy

tenezm rekta – nutkanie na stolicu

anxiolytikum – liek odstraňujúci úzkosť

anxieta – pocit úzkosti bez konkrétnej príčiny

epiparoxyzmus – prudký záchvat choroby

hypnotikum – uspávací prostriedok

narkolepsia – chorobná spavosť prejavujúca sa záchvatmi krátkeho spánku

sympatikolytikum – liek potláčajúci činnosť sympatického nervového systému

transdermálna aplikácia – aplikácia cez kožu

epidurálna aplikácia – aplikácia ihlou cez kožu do epidurálného priestoru v chrbticovom kanáli

xerostómia – sucho v ústach

topické látky – látky určené k lokálnemu použitiu na kožu a sliznicu

peptid – produkt štiepenia bielkovín, ktoré sú zložené z aminokyselín

aferentný neurón – prenášajúci vzruch do centra, dostredivý

postherpetická neuralgia – chronická neuropatická bolesť s kožnými zmenami, pretrvávajúca 1-6 mesiacov po prekonanom akútnom Herpes zoster (pásový opar)

psychomimetický účinok – halucinogénny, vyvolávajúci prechodné psychotické stavy

adjuvantný liek – pomocný, podporný, ochranný, dodatočný liek

intrakraniálna hypertenzia – zvýšený vnútrolebečný krvný tlak

perineurálny edém – opuch nachádzajúci sa v okolí nervu

kachektický – prejavujúci sa celkovou schátralosťou s veľkým úbytkom hmotnosti

osteoporotická bolesť – bolesť kostí

kauzalgia – pálivá bolesť pri kožnej precitlivelosti, pri porušení periférnych nervov

spasmolytikum – liek uvoľňujúci kŕče

koliková viscerálna bolesť – bolesť vnútorných orgánov

antikonvulzívum – látka proti kŕčom centrálneho pôvodu, antiepileptikum

 

 

 

Pridaj komentár

Vaša e-mailová adresa nebude zverejnená.