Fenomén bolesti (5.časť)
Opioidné analgetiká
OPIOIDNÉ ANALGETIKÁ
Opioidy predstavujú najväčšiu skupinu primárnych analgetík používaných na kontrolu strednej, silnej až veľmi silnej bolesti – pre ich účinnosť, jednoduchú titráciu a výborný risk/benefit pomer. Analgézia je dôsledkom väzby so špecifickými opioidnými receptormi v CNS a na periférii. Aktivácia receptorov v periakveduktálnej šedej hmote, mieche a v spinálnej mieche robí analgéziu, aktivácia receptorov v ostatných úrovniach CNS a na periférii robí eufóriu, respiračnú depresiu, sedáciu, obstipáciu, nauzeu a retenciu moču.
Opioidy sa delia na skupiny:
- Čisté agonisty (kodeín, dihydrokodeín, oxykodon, tilidín, tramadol, petidín, piritramid, morfín, fentanyl, metadon), nemajú stropný účinok analgetickej účinnosti, neantagonizujú účinky ostatných opioidov pri simultánom podávaní.
- Parciálne agonisty (buprenorfín), majú relatívne nízku vnútornú aktivitu pri väzbe s opioidnými receptormi a v porovnaní s čistými agonistami majú stropný účinok analgézie.
- Zmiešané agonisty/antagonisty (pentazocín, butorfanol, nalbufín), majú stropný efekt analgetickej účinnosti, v protiklade s čistými agonistami robia analgéziu na jednom receptore a zároveň ju neutralizujú na inom receptore. Súčasná aplikácia čistých agonistov a zmiešaných agonistov/antagonistov vyvoláva abstinenčný syndróm a stupňuje bolesť.
OPIOIDNÉ ANALGETIKÁ PRE MIERNU A STREDNÚ BOLESŤ – II. STUPEŇ
Z analgetík, ktoré radíme do tejto skupiny (tab. 2.7.6) sa na kontrolu chronickej bolesti v súčasnosti využíva: kodeín, dihydrokodeín, tramadol, menej tilidín (Valorongtt., inj.) a buprenorfín (Temgesicsubl.).
Kodeín a dihydrokodeín (DHC cont. 60, 90, 120 mg, retardovaná forma) sa využívajú hlavne pre výrazný antitusický účinok, ako aj skutočnosť, že sa čiastočne biotransformujú na morfín a pôsobia ako „slabý morfín“. Pri zvyšovaní dávky nad normálnu terapeutickú hladinu (viac ako 200 mg na deň) dochádza k proporcionálne vyššiemu výskytu nežiadúcich účinkov (obstipácia).
Tramadol (Tramadol, Tramal, Mabron) radíme k syntetickým opioidným analgetikám. Pôsobí ako čistý agonista, na mechanizme jeho analgetického účinku sa podieľa aj inhibícia spätného vychytávania noradrenalínu a sérotonínu, čo rozširuje jeho indikáciu aj na neurogénnu bolesť. Nevyvoláva spazmusOddiho zvierača a nemení sekréciu žlče. Má výbornú biologickú dostupnosť aj po perorálnej aplikácii. Analgetický účinok po perorálnej aplikácii nastupuje do 30 minút a pretrváva 3-6 hodín (polčas je 6 hodín, polčas jeho analgeticky aktívneho metabolitu je 9 hodín). Má širokú paletu dávkovacích foriem: tbl, kapsle, gtt., čapíky, injekcie, je k dispozícii aj v retardovanej forme (Tramalret. 100 mg á 12 h).
Ostatné opioidy tejto skupiny, ako je petidín, piritramid (Dipidolorinj.), pentazocín, butorfanol (Beforalinj.), nalbufín (Nubaininj.), ktoré sa hojne využívajú pri akútnej bolesti, sa pri kontrole chronickej bolesti neodporúčajú.
Petidín,meperidín (Dolsíninj.) má krátky účinok (2-3 h) a zlú biologickú dostupnosť po perorálnej aplikácii. Pri chronickej aplikácii, vo vyšších dávkach a u starších pacientov dochádza ku kumulácii jeho metabolitunormeperidínu, ktorý pôsobí toxicky na CNS, vyvoláva tremor, kŕče a agitáciu. Na liečbu chronickej nádorovej bolesti sa absolútne nehodí a jeho používanie sa v súčasnosti považuje za postup „non legeartis“.
Pentazocín (Fortral) je silné analgetikum pri parenterálnej aplikácii, ale slabé pri aplikácii per os. Pre krátku dobu účinku, nespoľahlivosť orálnej aplikácie, rýchly nástup závislosti a výrazné psychomimetické účinky sa absolútne nehodí pre liečbu chronickej bolesti a jeho použitie je považované za postup „non legeartis“.
OPIOIDNÉ ANALGETIKÁ PRE STREDNÚ A SILNÚ BOLESŤ – III. STUPEŇ
Morfín (Morfíninj, Sevredoltbl á 10, 20 mg, magistraliter pripravený morphinumhydrochloricum vo forme vodného roztoku a supp, pomaly sa uvoľňujúce tabletky: Slovalgín 30 mg, MST cont. 10, 30, 60, 100 mg), je opioidom voľby pre strednú a silnú nádorovú bolesť. Zároveň je referenčným štandardom pre porovnávanie silných opioidov. Hoci sú niektoré opioidy potentnejšie, v ekvianalgetických dávkach nie je žiadne účinnejšie než morfín.
Dávku titrujeme, kým sa nedosiahne úľava bolesti a neexistuje maximálna dávka. 90 % pacientov s bolesťou senzitívnou na morfín nikdy nepotrebuje vyššiu dennú dávku ako 200-300 mg, ale individuálne môžu byť potrebné aj dávky 1000-násobne vyššie. Využiteľnosť v organizme sa pri orálnej aplikácii líši od 35-75 %, pri chronickej aplikácii je oral/parenterálny pomer 2:1 až 3:1. Plazmatický polčas plne koreluje s analgetickým účinkom, nedochádza ku kumulácii, čo robí jeho užívanie bezpečným aj vo vysokých dávkach. Účinok je 4-5 hodín, o niečo dlhší po orálnej než po parenterálnej aplikácii.
EAPC (Európska asociácia paliatívnej starostlivosti) publikovala (1996) hlavné princípy použitia morfínu pri nádorovej bolesti.5)
Pozri tiež Výber lieku
5) Marian Bernadič – Diagnostika a liečba bolesti
titrácia – metóda kvantitatívnej chemickej analýzy, odmerná analýza na základe presného merania objemu pridávaného odmerného činidla
analgézia – strata vnímania bolesti následkom prerušenia alebo poškodenia nervových vlákien
sedácia – motorický útlm
obstipácia – zápcha
respiračná depresia – útlm dýchania; najskôr sa znižuje minútový dychový objem, potom aj dychová frekvencia
nauzea – pocit nevoľnosti, nutkanie na zvracanie
retencia moču – zastavenie vylučovania moču
agonista – rovnako pôsobiaci činiteľ, napr. sval, liek, neurotransmiter (opak antagonista)
antitusický – potlačujúci kašeľ
tremor – chvenie svalov
agitácia – pohybový, telesný nepokoj
psychomimetický účinok – halucinogénny, vyvolávajúci prechodné psychotické stavy
parenterálna aplikácia – podávanie lieku mimo tráviacu sústavu, tj. pod kožu, vnútrosvalovo a do žily