Fenomén bolesti (6.časť)
Opioidné analgetiká
INTERAKCIE OPIOIDOV
- Morfín možno bezpečne predpisovať s ostatnými liekmi, s výnimkou inhibítorov MAO, kde sa môže vyvinúť hypertenzná kríza alebo mentálna excitácia.
- Nelogická je kombinácia so slabými a silnými morfínovými agonistami. Bromptonská mixtúra a etylmorfínové tabletky, ktoré sa u nás ešte stále používajú v nemocniciach i ambulanciách praktických lekárov, sú v súčasnosti považované za obsolentné. Obsahujú fixné dávky fenotiazínu, kokaínu, alkoholu či dokonca kodeínu. Pri zvyšovaní dávky potom fenotiazín vyvoláva nadmernú sedáciu, kokaín hlavne u starších vyvoláva halucinácie. Kodeín je v kombinácii s morfínom úplne neopodstatnený a len zvyšuje obstipáciu. Alkohol niektorí pacienti vôbec netolerujú a u pacientov s malignómami ústnej dutiny má dokonca škodlivé lokálne účinky.
NEŽIADÚCE ÚČINKY OPIOIDOV
Pri liečbe opioidmi je potrebné venovať pozornosť nežiadúcim účinkom: obstipácia a sedácia sú najbežnejšie, ďalšie sú nauzea a vomitus, útlm dýchania, xerostómia, retenciamoča, pruritus, zmena kognitívnych funkcií, dysfória, eufória, fyzická závislosť a tolerancia. Výskyt nežiadúcich účinkov je veľmi variabilný, preto je potrebné ich starostlivé monitorovanie a profylaktická liečba.
Útlm dýchania. Pri liečbe chronickej nádorovej bolesti nie je žiadne signifikantné riziko respiračnej depresie. Bolesť je fyziologickým antagonistom respiračne depresívneho účinku opioidov. Útlm dýchania nenastáva, keď pacient dostáva správne dávky morfínu na kontrolu bolesti. Tak dlho, ako existuje bolesť, môže byť dávka morfínu bezpečne titrovaná nahor bez obáv z depresie dýchania.
Tolerancia na opioidy a fyzická závislosť je očakávaným farmakologickým účinkom chronickej aplikácie opioidov a nesmie byť zamieňaná s psychologickou závislosťou (addikcia).
Tolerancia na opioidy je definovaná ako potreba zvyšovať dávku na dosiahnutie predchádzajúceho analgetického účinku. Nepredstavuje žiaden problém, preklenieme ju jednoducho zvýšením dávky. Tolerancii môžeme do určitej miery predchádzať:
1/ využívaním kombinácie opioidov a neopioidných analgetík,
2/ vhodným striedaním silných opioidov, keďže skrížená tolerancia medzi nimi nie je kompletná,
3/ uprednostňovaním orálnej aplikácie pred parenterálnymi cestami, pretože tolerancia, ako funkcia dávky a frekvencie podávania, vzniká rýchlejšie pri intravenóznych infúziách.
Pri náhlom znížení analgetického účinku opioidov u pacientov s nádorovou bolesťou, ide skôr o progresiu základného ochorenia a tým aj zväčšovanie bolesti. Tolerancia je selektívna na rôzne účinky opioidov: rýchla (1-2 dni) na eufóriu, pomalá (5-7 dní) na ospalosť, žiadna na obstipáciu.
Fyzická závislosť sa prejaví abstinenčným syndrómom pri náhlom vysadení opioidov u pacienta, ktorý bral dlhodobo vysoké dávky. Abstinenčný syndróm môže byť niekedy považovaný za virózu, chrípku „flu-like“ syndróm (kašeľ, slzenie, kolika, diarhoe). Abstinenčný syndróm je funkciou polčasu opioidov, u morfínu a opioidov s krátkym polčasom sa vyvinie za 6-12 hodín, s vrcholom za 24-72 hodín. Nenastáva, ak dávky znižujeme postupne počas 3-5 dní, u veľmi malého počtu pacientov (menej ako 1 %) sú na vysadenie morfínu potrebné 2-3 týždne. U opioidov s dlhým polčasom (transdermálnyfentanyl) sa oddiali o 24 h.
Addikcia (psychologická závislosť) sa týka nálady – špecificky liekom vyvolanej, ktorá spája užitie lieku s pocitom dobra a túžby. To nie je obraz pacientov s rakovinou, ktorí užívajú opioidy kvôli úľave bolesti. Okrem toho, použitie opioidov z medicínskej indikácie je len veľmi zriedka spojené s vývojom addikcie.5)
Pozri tiež Výber lieku
5) Marian Bernadič – Diagnostika a liečba bolesti
hypertenzná kríza – prechodné zvýšenie krvného tlaku (opak hypotenzia)
mentálna excitácia – mentálna podráždenosť
bromptonská mixtúra – zmes liečiv určená na vnútorné použitie
obsolentný – vyšlý z užívania, zastaralý
obstipácia – zápcha
sedácia – motorický útlm
vomitus – zvracanie
malignóm – zhubný nádor
xerostómia – sucho v ústach
pruritus – svrbenie
dysfória – stav úzkosti, nepokoja a depresívneho prežívania
profylaktická liečba – predbežné ochranné opatrenie proti vzniku choroby
signifikantné riziko – štatisticky významné riziko
addikcia – psychologická závislosť